［松本先生インタビュー⑦在宅医療の必要性〜推進される腹膜透析〜］

• 川原腎・泌尿器科クリニック（鹿児島県姶良市）
  腎不全外科科長・腹膜透析センター長
  松本 秀一朗 様

聞き手：

• 医療コンサルタント　大西 大輔（MICTコンサルティング株式会社 代表取締役）
• 医療法人明洋会　理事長　柴垣 圭吾 様

松本先生: 少し余談ですが、2018年にアメリカ・ニューヨークの血管外科医（中国出身でアメリカに帰化）による不要なPTA（経皮的血管形成術）の実施が発覚し、約80万ドル（1億円）の賠償金と4年間の保険医停止処分を受けた例があります。

さらに2022年には、アメリカ最大の透析メガフランチャイジーであるプレゼニウス傘下のクリニックでも同様の不正が内部告発により発覚しました。彼らは20万人くらいの透析患者を抱えています。

こちらは現在訴訟中で、個人の件で1億円なら、今回は懲罰的賠償として数十億、場合によっては100億円規模になる可能性もあると言われています。プレゼニウスグループは今まさに正念場となっています。

こうした話を聞くと、「日本は大丈夫だろうか」と感じます。私自身は、高齢者には血液透析ではなく腹膜透析のほうがいいのではと思っています。

アメリカでは血液透析（HD）と腹膜透析（PD）の生存率が同等となった2011年に、診療報酬も同額（バンドル化）に設定されました。結果が同じなのだから診療報酬も同じ、という理屈です。薬も包括される制度となっています。

そうすると当然ですが、アメリカでは腹膜透析や在宅透析を行おうという動きが盛んになり、その結果、在宅透析や腹膜透析の患者さんがものすごく増えました。

さらに、2019年にはトランプ大統領が大統領令で「在宅透析と腎移植の比率を14％から80％に増やす」と打ち出し、腹膜透析が爆発的に増えました。現在ではアメリカの透析学会の演題の6〜7割が在宅透析（腹膜透析）に関するものになるほど拡大しています。

日本もいずれ同じ道をたどるでしょう。

新型コロナの影響で、血液透析のリスクが改めて明らかになりました。透析施設は感染症が発生しやすく、B型肝炎やHIVの時代からリスクが指摘されてきました。

これに対し、在宅で行う腹膜透析は感染リスクも死亡率も半分以下で、患者さんにとってのメリットは明白です。

病院での透析は「病院都合医療」とも言われ、患者さんが望んでいるわけではありません。在宅で可能なら、それが最善と考えるのが今の流れです。

日本でも2018年頃から、腹膜透析や腎移植を後押しする診療報酬の流れができつつあります。

私は患者さんに「腎臓はもう機能していないけれど、お腹にはもう一つ腎臓のような機能を果たせる仕組みがある」と説明し、自立してやってみようとする方には全力でサポートしています。

大西: ありがとうございます。「高齢者に腹膜透析は難しいのでは？」という声もありますが、いかがでしょうか？

松本先生: 実際に日本で透析を新たに始める患者さんのほとんどは高齢者です。驚かれるかもしれませんが、医学的に見ると、高齢者に血液透析を推奨する根拠はほとんどありません。

そのような話を紹介したいと思います。

日本はどんどん高齢化が進んでいますが、医療技術の進歩により、かつて様々な慢性腎炎の原因となっていた疾患に対して予防対応できるようになりました。その結果、若い人の腎不全が減りました。

一方で、高齢化とともに臓器も年を取りますので、高齢者の腎不全が非常に増えています。かつては透析を始めなかった高齢者の方々も、医療技術の進歩により、透析が可能になりました。そのため、透析の新規導入者の平均年齢は70歳を超えています。

では、高齢者が血液透析を受けるとどうなるか。元気になれるのでしょうか？実はそうではありません。

2009年にアメリカでナーシングホームの患者さんを対象にした調査では、透析導入後1年でADL（日常生活動作）を維持できたのはわずか13％でした。元気になるどころか、大半が弱くなってしまっていたのです。

しかも6割くらいは亡くなっていたという結果です。その結果を見て、高齢者に血液透析を実施する意味があるのだろうか、という議論になりました。

日本でも同様の傾向があり、JCHO仙台病院の佐藤先生の研究論文によって示されています。

このような現状を踏まえると、高齢者にとって本当に望ましい透析のあり方は何か、再考する時期に来ているのではないでしょうか。